Abusividade – Plano de Saúde – Restrição de Exame

É abusiva cláusula de plano que restringe exame pedido por médico conveniado

É abusiva a cláusula contratual que restringe autorização para realização de exames, diagnósticos e internações a pedido de médicos conveniados a plano de saúde. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A controvérsia surgiu depois que um médico de Mato Grosso procurou o Ministério Público (MP) estadual. O profissional alegou que seu paciente, beneficiário da Unimed Cuiabá, era portador de tumor cerebral e necessitava realizar ressonância nuclear magnética e diversos exames hormonais. Todavia, estava tendo dificuldade em conseguir as autorizações para a realização dos exames solicitados.

O inquérito do MP verificou que vários outros usuários tiveram a mesma dificuldade na realização de exames prescritos por médicos de sua confiança, mas que não constavam na lista da cooperativa. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar um médico credenciado somente para prescrever a solicitação.

Relações de consumo

Em ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas contratuais que não autorizam a realização de exames, diagnósticos ou internações hospitalares, quando as guias de requisição são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e prejuízos desnecessários.

No pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos usuários, tanto materiais quanto morais.

A sentença declarou nulas as cláusulas 6.3.1, 6.4.1 e 6.4.2 do contrato e determinou a veiculação da decisão nos meios de comunicação. A título de dano material, condenou a Unimed Cuiabá a reembolsar os usuários dos valores pagos a terceiros, dentro do prazo decadencial, com atualização monetária a partir da data do pagamento. Para sanar o dano moral coletivo, foi determinado depósito de R$ 200 mil no Fundo Municipal de Saúde.

A cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.

O TJMT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicação escrita.

Recurso especial

Tentando reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por qualquer profissional.

De acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver”.

O entendimento foi acolhido unanimemente pela Quarta Turma do STJ e, com isso, fica mantida a abusividade da cláusula contratual estabelecida pela cooperativa médica Unimed Cuiabá.

STJ – 05.08.2016 – REsp 1330919

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Justiça do Trabalho – Competência – Reajuste de Consultas – Repasses a Médicos

A Subseção I Especializada em Dissídios Individuais do Tribunal Superior do Trabalho (SDI-1) decidiu que a Justiça do Trabalho não é competente para julgar ação civil pública em que o Sindicato dos Médicos no Estado do Paraná (Simepar) reivindica o reajuste dos valores das consultas repassadas aos médicos pelos planos de saúde.

De acordo com o ministro Caputo Bastos, relator do processo, o credenciamento dos médicos não configura relação de trabalho: o contrato por meio do qual os prestadores passam a pertencer à rede credenciada das operadoras “destina-se unicamente a resguardar o direito dos agentes envolvidos, principalmente dos beneficiários, quanto a possíveis descredenciamentos repentinos”.

Com este entendimento, a SDI-1 reformou decisão anterior da Sexta Turma do TST que reconheceu a competência da Justiça do Trabalho e determinou o retorno do processo para ser julgado pela primeira instância.

Para a Turma, as empresas operadoras dos planos de saúde atuariam na condição de tomadoras de serviços, pois sua atividade “somente se dá mediante a contratação de profissionais liberais”, estando presente a relação de trabalho que define a competência da Justiça do Trabalho (inciso I do artigo 114 da Constituição Federal).

O Tribunal Regional do Trabalho da 9ª Região (PA) havido negado recurso do sindicato, mantendo sentença que julgou extinto o processo sem resolução do mérito por considerar a Justiça do Trabalho incompetente para julgar o caso.

Ao restabelecer a decisão do TRT, a SDI-1 destacou que, para a configuração da relação de trabalho, “é necessário que haja efetiva prestação de trabalho de uma parte em benefício da outra”.

Não seria este o caso em questão, pois o objetivo das operadoras é a comercialização de planos de saúde, atuando como agentes intermediadores entre os interesses dos prestadores de serviços (médicos credenciados) e os beneficiários.

Assim, o serviço desempenhado pelos profissionais de saúde não se dá em prol das operadoras, mas sim dos usuários.

A SDI-1 acolheu, por unanimidade, o recurso dos planos de saúde, com ressalva de entendimento quanto ao conhecimento do ministro Alexandre Agra Belmonte e, quanto ao mérito, dos ministros Ives Gandra Martins Filho, João Oreste Dalazen, José Roberto Roberto Freire Pimenta e Cláudio Brandão.

Processo: RR-1485-76.2010.5.09.0012. Fase atual: E-ED-RR

Fonte: TST – 14.07.2016

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Plano de Saúde – Abusividade – Recusa de Custeio de Remédio

É abusiva recusa de plano de saúde em custear remédio prescrito por médico

Ainda que o contrato de plano de saúde possa conter cláusulas limitativas do direito do consumidor, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a exclusão de custeio de medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário.

A abusividade ocorre mesmo que os remédios sejam administrados em ambiente familiar.

Na última semana do mês de maio, diversas decisões sobre Negativa de fornecimento de medicamentos pela operadora de plano de saúde e sobre outros três temas foram disponibilizadas na Pesquisa Pronta, ferramenta on-line que facilita o trabalho de interessados em conhecer a jurisprudência do STJ.

Erro médico

O tribunal também tem o entendimento de que, tendo em vista que o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) é de responsabilidade solidária da União, dos estados e dos municípios, quaisquer desses entes federativos têm legitimidade para figurar nos processos que envolvam o sistema.

O assunto foi classificado com o tema Responsabilidade civil do Estado por erro médico em hospital privado credenciado pelo SUS e também traz julgamentos que autorizam a participação dos entes federativos gestores do SUS em ações relacionadas à indenização por erro médico ocorrido em hospitais privados conveniados.

STJ – 31.05.2016

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Unimed Paulistana: Portabilidade Judicial do Plano de Saúde

por Fausto Soares – Advogado – http://afsadv.com.br/

Após a intervenção da Agência Nacional de Saúde – ANS que determinou a alienação – portabilidade – da carteira de clientes da operadora “Unimed Paulistana”, muitos de seus consumidores não estão sendo atendidos pelas clínicas e laboratórios credenciados e passaram a sofrer pela demora da portabilidade de seu plano de saúde para alguma outra operadora.

Isso porque até que haja a aquisição da carteira de clientes da “Unimed Paulistana” por outra empresa do ramo, seus clientes não podem ficar sem atendimento, especialmente porque continuam pagando por um serviço que estão totalmente impossibilitados de usar.

Nesse caso, muitos clientes “Unimed Paulistana” estão acionando o Poder Judiciário que já reconheceu a responsabilidade solidária das outras empresas do mesmo grupo econômico (Central Nacional Unimed, Cooperativa Central e Unimed do Brasil e Confederação Nacional das Cooperativas Médicas) para oferecerem os mesmos benefícios quanto aos hospitais, serviços médicos, laboratórios credenciados e inclusive a manutenção do valor das mensalidades previstas no contrato antigo.

Em que pese às afirmações veiculas no meio de comunicação, na realidade vemos que as empresas do grupo econômico até o presente momento não tomaram as devidas providências para efetivamente propiciar o atendimento dos consumidores pela rede credenciada da “Unimed Paulistana”.

Os clientes da “Unimed Paulistana” não podem ficar desamparados e serem traídos pela confiança de estarem assegurados pelo plano de saúde que contribuiu fielmente ao longo de toda a sua vida, para agora, ver-se impotente pelo risco de não poder se atendido em caso de algum problema de saúde.

Diante deste cenário, já existem alguns bons precedentes judiciais para que os demais consumidores – clientes da “Unimed Paulistana” – possam ingressar no Poder Judiciário com objetivo de pleitear a portabilidade judicial de seu plano de saúde, para as outras empresas do mesmo grupo econômico, com as mesmas garantias e benefícios outrora recebidos.

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Dano Moral – Vedação de Tratamento Médico Domiciliar

Cláusula que veda tratamento domiciliar recomendado por médico é abusiva

O tratamento domiciliar (home care), quando constitui desdobramento da internação hospitalar, deve ser prestado de forma completa e por tempo integral. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar recurso especial interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S.A.

O caso envolveu a recomendação médica de tratamento domiciliar para paciente que necessita acompanhamento constante, pois sofre de mal de Alzheimer, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica, além de doenças agravadas por sua incapacidade total de locomoção.

A recomendação foi de acompanhamento home care em regime de 24 horas, mas a Amil, além de fornecer o tratamento domiciliar de forma incompleta, suspendeu o serviço depois de um mês, o que resultou em complicações na saúde da paciente.

O caso foi parar na Justiça. A sentença, confirmada no acórdão de apelação, entendeu pela ilegalidade da suspensão e do serviço prestado de forma deficiente. Foi determinada a continuidade da internação domiciliar e estipulado o pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por danos morais.

Liberalidade

No STJ, a empresa alegou que o plano contratado não estabelecia obrigação de assistência médica domiciliar. Afirmou ainda que a assistência foi prestada em conjunto com a família e por mera liberalidade.

O relator, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que o tratamento médico em domicílio não está no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, mas, segundo ele, nos casos em que a internação domiciliar é recomendada em substituição à internação hospitalar, esse direito não pode ser negado de forma automática.

“Qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar será abusivo, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada” – disse o ministro, citando o artigo 51, IV, da Lei 8.078/90.

Suspensão descabida

Villas Bôas Cueva observou, entretanto, que não se trata de um benefício a ser concedido simplesmente para a comodidade do paciente ou de seus familiares, pois há necessidade de indicação médica. Também se exigem condições estruturais da residência e o não comprometimento do equilíbrio atuarial do plano de saúde.

“Quando for inviável a substituição da internação hospitalar pela internação domiciliar apenas por questões financeiras, a operadora deve sempre comprovar a recusa com dados concretos e dar oportunidade ao usuário de complementar o valor de tabela”, explicou o relator.

No caso apreciado, entretanto, Villas Bôas Cueva definiu como “descabida” a suspensão do tratamento sem prévia aprovação médica e sem ao menos ter sido disponibilizada à paciente a reinternação em hospital.

“Essa atitude ilícita da operadora gerou danos morais, pois submeteu a usuária em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, bem como acabou por agravar suas patologias”, concluiu o relator.

STJ – 17.09.2015 REsp 1537301

Aumento Abusivo – Plano de Saúde – Ação Civil Pública – ANS

Terceira Turma tira ANS de ação que discute suposto abuso em reajuste de plano de saúde

A alegação genérica de que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se omitiu no dever de fiscalizar os planos de saúde não é suficiente para incluí-la no polo passivo de ação que contesta reajustes supostamente abusivos. Esse foi o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que excluiu a ANS de ação civil pública movida pelo Ministério Público Federal (MPF) contra uma administradora de planos de saúde.

A ação pretende a anulação de reajustes, de 63,45% em média, efetuados nos planos a partir da faixa etária de 59 anos, os quais foram considerados abusivos pelo MPF. O Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) entendeu que a ANS era parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, pois teria falhado na fiscalização.

Em recurso ao STJ, a ANS alegou que a decisão do TRF4 contrariou o artigo 3º da Lei 9.961/00 e a decisão liminar do Supremo Tribunal Federal na ADI 1.931-8, que teria estabelecido que a agência reguladora não tem atribuição de regular e fiscalizar os contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei 9.956/98.

Ausência de interesse

A Terceira Turma entendeu que a ANS não é parte legítima para figurar no polo passivo. De acordo com o relator do recurso, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, a ação diz respeito à relação jurídica entre o consumidor e o plano de saúde, e não há interesse direto da agência reguladora.

“É certo que também houve pedido de condenação da autarquia federal ao pagamento de indenização por danos morais e à revisão dos contratos. Esses pedidos, contudo, não justificam a legitimidade da ANS, pois, se dano moral houve, o ato causador desse dano foi praticado exclusivamente pela operadora de plano de saúde”, afirmou o relator.

Segundo Sanseverino, a petição inicial da ação não atribuiu à autarquia federal nenhum ato específico que pudesse ter concorrido para o alegado dano. Para o ministro, não basta a alegação genérica de que houve omissão no dever legal de fiscalizar. Ele citou precedentes julgados no mesmo sentido, como o REsp 589.612 e o REsp 587.759.

O acórdão foi publicado no dia 22 de junho. Leia o voto do relator.

STJ – 05.08.2015 – REsp 1384604

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REFORMADA DECISÃO QUE CONSIDEROU ABUSIVO AUMENTO DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA IDADE

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a recurso especial de uma empresa de plano de assistência médica para reformar decisão que havia considerado abusivo o reajuste de mensalidades de planos de saúde em razão da idade.

A associação sustentou violação do art. 15, § 3º, da Lei n. 10.741/2003, afirmando que essa lei revogou tacitamente o art. 15, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998.

Lei 10.741/2003 – “Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.

(…)

§ 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

e

Lei 9.656/1998 – “Art. 15.  A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.

(…)

Parágrafo único.  É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos.

“Nos contratos de plano de saúde, os valores cobrados a título de mensalidade devem guardar proporção com o aumento da demanda dos serviços prestados”, definiu o colegiado.

A discussão teve origem em ação civil pública na qual o Ministério Público alegava abuso nos reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária.

A ação foi julgada procedente em primeira instância, e a sentença foi confirmada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

No STJ, a relatora, ministra Nancy Andrighi, votou pela manutenção do acórdão estadual, mas ficou vencida. Prevaleceu o voto do ministro João Otávio de Noronha.

Demanda

Noronha afirmou que a discriminação, fomentada pelo preconceito, é ato coibido pelo ordenamento jurídico, mas no caso dos reajustes de planos de saúde não se está onerando uma pessoa pelo simples fato de ser idosa, e sim por demandar mais do serviço ofertado.

“Os planos de saúde são cobrados conforme a demanda dos usuários e ajustados de forma que aquele que mais se utiliza do plano arque com os custos disso. Isso se faz por previsões. Daí o critério de faixa etária”, disse Noronha.

O ministro chamou a atenção, entretanto, para os critérios de verificação da razoabilidade desses aumentos e para a necessidade de se coibirem reajustes abusivos e discriminatórios, no caso de empresas que se aproveitam da idade do segurado para ampliar lucros ou mesmo dificultar a permanência do idoso no plano. REsp 1315668.

Se o reajuste está previsto contratualmente e guarda proporção com a demanda, preenchidos os requisitos estabelecidos na Lei n. 9.656/1998, o aumento é legal.

Veja a íntegra do voto vencedor.

Fonte: STJ – 27.04.2015 – Adaptado pelo Mapa Jurídico

PLANO DE SAÚDE É CONDENADO POR NEGAR COBERTURA A PORTADORA DE CANCER

O juiz de direito da 19ª Vara Cível de Brasília condenou o plano de saúde Amil a pagar R$ 5 mil por negar cobertura para tratamento de urgência de segurada portadora de câncer de colo de útero sob justificativa que não havia passado o prazo de carência.

A segurada narrou na petição inicial que, em janeiro de 2013, aderiu ao plano Blue 500 Nacional, administrado pela Amil. Pouco tempo depois, em fevereiro de 2013, foi diagnosticada com neoplasia de colo uterino, uma doença fatal e agressiva que exige tratamento emergencial de radioquimioterapia. A segurada acionou o plano que negou a cobertura.

A Amil alegou na contestação que a segurada não obedeceu o prazo de carência estabelecido em cláusula do contrato de adesão e por isso negou a autorização do tratamento. O plano afirmou ter apenas cumprido as disposições contratuais e defendeu a inexistência de dano moral.

O juiz entendeu que a autora corria sério risco de morte e que houve transtornos e abalos psicológicos bastante significativos que foram potencializados pela conduta do plano de saúde.

De acordo com a sentença, “o dano moral ocorre quando o plano de saúde nega cobertura a procedimentos ou tratamentos comprovadamente emergenciais, relativos a traumas ou doenças gravíssimos, situações em que o paciente, já psicologicamente debilitado pela gravidade de sua enfermidade, se vê em situação de completo desamparo e impotência ante a conduta do plano. É justamente o que ocorre neste caso”.

Cabe recurso da sentença. Processo: 2013.01.1.040801-6.

Fonte: TJ/DFT – 27.01.2015.

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PLANO DE SAÚDE É CONDENADO POR NÃO FORNECER MEDICAMENTO A SEGURADA QUE VEIO A FALECER

O Juiz de Direito Substituto da 2ª Vara Cível de Brasília condenou a Amil a pagar R$ 20 mil de danos morais a familiares e companheiro de segurada. O plano de saúde havia negado o fornecido de medicamento importado à segurada, que veio a falecer no curso do processo.

A paciente relatou na petição que havia firmado um contrato de seguro saúde com a Amil, abrangendo a cobertura de doenças preexistentes e congênitas. A segurada era portadora da doença Porfiria Aguda Intermitente e vinha passando por diversas crises, tendo permanecido na UTI e, ao voltar de um coma induzido, foi diagnosticada com dano neurológico, razão pela qual foi prescrito o medicamento Heme Arginato (Normosang). No entanto, o plano de saúde não se manifestou e não forneceu o medicamento.

A Amil alegou que o medicamento solicitado é importado e que não possui registro junto à Anvisa. O plano defendeu que a Lei 9.656/98 exclui da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Disse que custeou todo o tratamento médico da autora, sendo excluída de cobertura a medicação importada. Explicou que não se opôs à cobertura dos custos dos medicamentos, todavia precisaria viabilizar a importação da medicação, o que demandou tempo.

Contudo, segundo o juiz, “embora a ré alegue que a Lei 9.656/98 exclui da cobertura dos planos e seguros privados de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, vale salientar o art. 10, §4º da referida norma:

“§4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Como é sabido, a Agência Nacional de Saúde possui a competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. Assim, ela edita resoluções que atualizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde. “

Tais resoluções possuem em seu texto a permissão da revisão do rol de procedimentos a cada dois anos, de modo que é possível atualizá-lo a qualquer tempo. Logo, não há como atribuir-lhe caráter taxativo para excluir da cobertura do plano de saúde determinado procedimento, como pretende a seguradora”.

Assim, “tenho por caracterizada conduta ilícita que gerou danos morais indenizáveis, tendo em vista que a incerteza da submissão a tratamento indispensável para a manutenção da vida acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar os procedimentos, a demora, a expectativa e a insegurança são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, aptas a abalarem a dignidade da pessoa humana”, decidiu o juiz.

Cabe recurso da sentença. Processo: 2011.01.1.041850-2.

Fonte: TJ/DFT – 22/01/2015

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CEF é condenada a arcar com tratamento de saúde em hospital particular

Por unanimidade, a 6ª Turma do TRF da 1ª Região confirmou sentença que determinou a manutenção do tratamento de saúde do autor da demanda, sob os cuidados do UDI Hospital, mediante o custeio das despesas pela Caixa Econômica Federal (CEF). A decisão foi tomada após a análise de recurso apresentado pela instituição financeira.

Na apelação, a CEF sustenta que ou a demanda perdeu o objeto, ou a responsabilidade seria do réu – UDI Hospital. Isso porque “em momento algum se negou a se realizar o pagamento do tratamento realizado pelo hospital. Tanto que, mesmo pendente de renovação o convênio entre a Caixa e UDI Hospital, o autor foi mantido naquele nosocômio sob as expensas da Caixa, tendo a ora apelante suportado todo o ônus decorrente do tratamento ofertado ao autor”, salientou.

Ponderou também que quem deu causa à presente ação foi o UDI Hospital, quando da apresentação da conta de honorários médicos e prestação de serviços ao autor da ação. Com tais argumentos, requereu a reforma da sentença.

As alegações não foram aceitas pela Corte. Em seu voto, o relator, desembargador federal Kassio Nunes Marques, ressaltou que o UDI Hospital foi declarado parte ilegítima para figurar na ação, uma vez que a demanda objetivou obrigar a CEF a custear o tratamento do autor, o que lhe foi assegurado liminarmente.

“Assim sendo, não pode prosperar a irresignação da apelante quanto à responsabilidade objetiva do réu UDI Hospital, pois, segundo o art. 927 do Código Civil, haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem”, explicou o magistrado. Processo n.º 0038346-61.2010.4.01.3700.

Fonte: TRF/1ªREGIÃO – 19/01/2015